Autor: dr n. med. Jacek Jarliński
Promotor: prof. dr hab. Bogdan Łazarkiewicz
OCENA WYNIKÓW REKONSTRUKCJI PIERSI WOLNYM PŁATEM
Z MIĘŚNIA PROSTEGO BRZUCHA Z POPRZECZNĄ WYSPĄ SKÓRNĄ
(Streszczenie)
Rekonstrukcje piersi z zastosowaniem tkanek autogennych były przeprowadzane od wielu lat. Stosowane było
wiele rodzajów płatów. Standardem w rekonstrukcji piersi stało się zastosowanie płata skórno-mięśniowego z
zastosowaniem mięśnia prostego brzucha jako szypuły. Rozwój technik mikrochirurgicznych i dążenie do
zmniejszenia liczby powikłań w zabiegach rekonstrukcyjnych piersi spowodowały podjęcie prób zastosowania
płatów przenoszonych przy pomocy technik mikrochirurgicznych.
Celem niniejszej pracy było pokazanie techniki operacyjnej rekonstrukcji piersi wolnym płatem z mięśnia
prostego brzucha z poprzeczną wyspą skórną za pomocą opracowania graficznego, zdjęć śródoperacyjnych i
fotograficznej dokumentacji pooperacyjnej; ocenienie rodzaju i liczby powikłań pooperacyjnych oraz efektów
estetycznych; określenie przydatności badań: metodą rezonansu magnetycznego i dopplerowskiego badania
przepływu krwi w ocenie ukrwienia przenoszonych płatów.
W latach 1993-1998 w Oddziale Chirurgii Plastycznej i Rekonstrukcyjnej Szpitala Kolejowego we Wrocławiu
u 34 kobiet po amputacji piersi z powodu nowotworu wykonano jej rekonstrukcję z wykorzystaniem opisywanej
techniki. Analizie poddano czas pobytu pacjentek w Oddziale, przebieg zabiegu operacyjnego, wystąpienie
powikłań śród- i pooperacyjnych oraz ich zależność od czynników ryzyka (nadwaga i otyłość, palenie tytoniu,
przebyte uprzednio operacje brzuszne, napromienianie). Oceniono również efekt kosmetyczny zabiegu operacyjnego
stosując czterostopniową subiektywną skalę oceny. Oceny dokonali niezależnie chirurg i sama pacjentka. U 15
pacjentek oceniono przepływ krwi w naczyniach wykorzystanych do zespolenia przy rekonstrukcji piersi metodą
dopplerowską. W obserwacji pooperacyjnej 11 pacjentek poddano badaniu metodą rezonansu magnetycznego celem
oceny struktury przeszczepionych tkanek.
U 16 pacjentek (47,1%) wystąpiły powikłania śród- lub pooperacyjne. U 2 pacjentek w przypadku częściowej
utraty płata usunięto tkanki martwicze, wtórnie wygojono ranę, a następnie uzupełniono deficyt tkanek protezą
silikonową. U 4 pacjentek w przypadku brzeżnej martwicy płata usunięto tkanki martwicze i zeszyto ranę.
W przypadku wystąpienia brzeżnej martwicy rany powłok brzucha usunięto martwicze tkanki, a ubytek pokryto
przeszczepem skóry pośredniej grubości. Dwa lata później wykonano wtórną korekcję blizny usuwając przeszczep.
U dwóch pacjentek doszło do osłabienia powłok brzucha (uwypuklenie), które nie wymagały interwencji
chirurgicznej. Przepuklina powłok brzucha wystąpiła po dźwignięciu przez pacjentkę dużego ciężaru (telewizor)
w drugim miesiącu po zabiegu operacyjnym. Przepuklinę operowano 4 miesiące później, wzmacniając powłoki
brzucha siatką prolenową. U pacjentki, u której doszło do zatoru tętnicy płucnej, w trzeciej dobie po zabiegu
wystąpiło nagłe zatrzymanie krążenia. Pacjentka zmarła.
Nie stwierdzono wpływu czynników ryzyka: palenie tytoniu, otyłość (BMI powyżej 25), występowanie blizn
powłoki brzucha i uprzednie przebycie radioterapii na wystąpienie powikłań śród- i pooperacyjnych. Wyniki
oceny efektu kosmetycznego dokonane niezależnie przez chirurga i pacjentkę były do siebie zbliżone, chociaż
chirurg częściej oceniał wynik zabiegu rekonstrukcyjnego jako bardzo dobry i dobry (odpowiednio 69,7 i 63,6%).
Badanie przedoperacyjne metodą dopplerowską wykonano u 15 operowanych pacjentek. We wszystkich przypadkach
stwierdzono prawidłową drożność badanych naczyń. U 9 pacjentek wykonano badanie pooperacyjne uzyskując
prawidłowy zapis sygnału świadczący o prawidłowej drożności zespalanych naczyń. U wszystkich pacjentek
poddanych ocenie metodą rezonansu magnetycznego (n=11) nie stwierdzono zmian w strukturze przeszczepionych
mięśni i tkanki tłuszczowej, nie wykazano również cech jałowej martwicy tkanki tłuszczowej.
Rekonstrukcja piersi wolnym płatem z mięśnia prostego brzucha z poprzeczną wyspą skórną daje możliwość
alternatywnego zastosowania w stosunku do operacji oszczędzających w raku sutka, powoduje mniejsze uszkodzenie
powłok brzucha, daje lepsze, naturalne ukrwienie przenoszonego płata z wykorzystaniem naczynia dominującego w
dolnej części mięśnia prostego, zmniejsza liczbę powikłań typu częściowej martwicy płata lub jałowej martwicy
tłuszczu utrudniających pooperacyjną kontrolę onkologiczną, w porównaniu z innymi metodami rekonstrukcji
piersi odsetek nieudanych operacji wydaje się najmniejszy.
Wadą metody jest trudne do zaakceptowania prawo mikrochirurgiczne - "wszystko albo nic",
dlatego też tego rodzaju zabiegi mogą być wykonywane tylko w wysokospecjalistycznych ośrodkach.
wersja polska